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Sarcoïdose



Plan :

go1°) Généralités
go2°) Clinique
go3°) Biologie
go4°) Examens radiologiques
go5°) Scintigraphie osseuse
go6°) Evolution
go7°) Bibliographie

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1°) Généralités :

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(Chevalier 2002) (Cotten 2005) (Valeyre 2005)

La sarcoïdose est une affection systémique granulomateuse qui touche de nombreux organes.
Elle atteint avec prédilection l'appareil respiratoire et les voies lymphatiques, mais peut affecter la peau, la synoviale, l'os, le cur, le rein et le système nerveux central.
Il s'agit d'une maladie très protéiforme, qui survient en général chez un sujet jeune.
Dans 70% des cas, elle survient autant chez l'homme que chez la femme, entre 25 et 45 ans.
Dans 30% des cas, elle survient dans la cinquantaine avec une nette prédominance féminine.
Son incidence est estimée entre 15 et 22 nouveaux cas pour 100.000 habitants par an.
L'incidence est multipliée par 4 chez les afro-américains par rapport aux caucasiens et, chez eux, la maladie est plus disséminée et les localisations extra-thoraciques sont plus fréquentes.
La sarcoïdose serait liée à une réaction immunitaire incontrôlée à des antigènes non encore identifiés.
Cette réaction immunitaire serait responsable du développement dans les tissus touchés de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, sans nécrose caséeuse.
Il existe des cas familiaux.

2°) Clinique :

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(Chevalier 2002) (Cotten 2005) (James 1976) (Karkowski 2008) (Khiar 2011) (Thelier 2009) (Valeyre 2005)

a) Circonstances de découverte :

Elles sont très variables.
La maladie est souvent découverte de façon fortuite lors d'un cliché radiographique thoracique, chez un patient asymptomatique.
Elle peut être découverte lors du bilan d'une symptomatologie respiratoire, souvent à type de toux persistante ou plus rarement de dyspnée d'effort ou d'hémoptysie.
Elle peut être mise en évidence lors de l'exploration de manifestations cliniques extra-thoraciques, comme des adénopathies périphériques, une uvéite antérieure, des lésions cutanées ou des arthrites.
Enfin, des signes généraux (asthénie, fièvre) ou une hypercalcémie sont parfois révélateurs.

b) Manifestations médiastino-pulmonaires :

Les signes cliniques sont rares, voire absents.
Il s'agit surtout d'une toux sèche ou d'une dyspnée d'effort.
L'auscultation peut montrer des râles crépitants.

La radiographie thoracique est pathologique dans 86 à 92% des cas.
Les anomalies sont fréquemment évocatrices, surtout du fait de la latence clinique.
La radiographie peut mettre en évidence des adénopathies hilaires et médiastinales, bilatérales et symétriques, volumineuses, non compressives, parfois calcifiées.
Il peut exister une atteinte parenchymateuse, le plus souvent nodulaire ou réticulo-nodulaire, bilatérale et symétrique, prédominant sur les régions supérieures et moyennes des poumons.
Plus rarement, on retrouve une atteinte parenchymateuse fibreuse, avec rétraction des lobes supérieurs et ascension des hiles.

Les anomalies thoraciques sont classées en 4 stades d'intérêt pronostic :
Stade I : adénopathies isolées, sans signe radiologique d'atteinte pulmonaire ;
Stade II : adénopathies, associées à une atteinte pulmonaire non fibreuse ;
Stade III : atteinte pulmonaire non fibreuse, sans adénopathie ;
Stade IV : signes radiographiques de fibrose pulmonaire.
La TDM complète les informations de la radiographie thoracique, du fait de sa plus grande précision.

c) Manifestations musculo-squelettiques :

1) Syndrome de Löfgren :
Il comporte classiquement une triade qui associe des arthrites ou des arthralgies, un érythème noueux et des adénopathies hilaires et médiastinales.
L'IDR est négative.
Ce syndrome est fréquent et spécifique de la sarcoïdose.
L'atteinte articulaire précède le plus souvent l'érythème noueux.
Parfois, il n'existe que deux éléments du tableau clinique, voire qu'une atteinte articulaire, mais le syndrome est toujours révélateur de la sarcoïdose.
Le syndrome de Löfgren touche principalement la femme (85% des cas), caucasiennes, entre 30 et 40 ans.
L'atteinte articulaire cible essentiellement les articulations des membres inférieurs et de taille moyenne et tout particulièrement la cheville, très souvent de façon bilatérale.
Par ordre de fréquence décroissante, les localisations articulaires se rencontrent sur les chevilles, les genoux, les poignets, les coudes, les métacarpophalangiennes et les métatarsophalangiennes, les épaules et les hanches.
L'atteinte est surtout une oligoarthrite ou une polyarthrite, habituellement symétrique, migratrice et additive.
Parfois, il s'agit de simples arthralgies avec infiltration des tissus mous sous-cutanés ou des ténosynovites.
La grande majorité des patients (90%) est asymptomatique sur le plan respiratoire, mais il existe des adénopathies hilaires et médiastinales bilatérales avec ou sans atteinte parenchymateuse sur les clichés thoraciques.
Il peut s'associer parfois au syndrome de la fièvre ou une uvéite antérieure.
Le diagnostic du syndrome de Löfgren est clinique.
Il guérit spontanément dans environ 90% des cas en quelques mois.
Des récidives et des formes chroniques ont été décrites.
2) Rhumatisme sarcoïdosique :
Il comprend une atteinte articulaire et une atteinte osseuse.
Les manifestations articulaires sont fréquentes (10-35% des cas) et rarement inaugurales, en dehors du syndrome de Löfgren.
Les lésions osseuses surviennent en général au cours de l'évolution de la maladie, le plus souvent dans les formes avec atteintes multiviscérales chroniques.
Elles sont rarement révélatrices.
Elles sont asymptomatiques chez 50% des patients et sont découvertes de façon fortuite pas un examen radiographique ou une scintigraphie osseuse.

* Atteinte articulaire aigue :

L'atteinte articulaire aigue est fréquente (8-12% des sarcoïdoses), en particulier chez la femme.
Il s'agit de polyarthralgies et de polyarthrites symétriques des petites et moyennes articulations, touchant en particulier les chevilles, les genoux, les coudes, les poignets et les petites articulations des mains.
Elles sont fugaces, migratrices, additives, parfois symétriques.
Elles apparaissent rapidement dans l'évolution de la maladie et s'intègrent souvent dans un syndrome de Löfgren.
Ces arthrites aigues peuvent faire discuter des arthrites réactionnelles.
L'atteinte articulaire aigue se présente parfois sous la forme d'une oligoarthrite aigue (peu fréquent) ou d'une monoarthrite aigue (exceptionnel).

* Atteinte articulaire chronique :

L'atteinte articulaire chronique est très rare (0,2%).
Elle touche surtout les noirs, de sexe masculin.
Elle survient le plus souvent dans des sarcoïdoses anciennes, avec des manifestations viscérales multiples, en particulier pulmonaires et cutanées.
Il s'agit de polyarthrites ou d'oligoarthrites des grosses et moyennes articulations, d'apparition souvent progressive, qui évoluent par poussées entrecoupées de rémissions.
Les monoarthrites sont rares.
Toutes les articulations peuvent être touchées et peuvent être détruites.
Par ordre de fréquence décroissante les articulations pathologiques sont les chevilles, les genoux, les poignets et les articulations des mains.
Ces arthrites peuvent faire discuter une polyarthrite rhumatoïde.

* Atteinte synoviale et tendineuse :

Les manifestations péri-articulaires sont fréquentes et souvent associées à des polyarthrites (75%), en particulier dans les atteintes chroniques.
Les ténosynovites touchent plus les tendons extenseurs des doigts que les tendons fléchisseurs et se localisent parfois aux poignets et aux chevilles.
On retrouve quelquefois une tendinite d'Achille.

* Manifestations osseuses :

Les manifestations osseuses de la sarcoïdose (1-15%) se rencontrent avec une légère prédominance chez la femme, d'âge moyen (30-50 ans), en particulier chez les sujets noirs.
Elles sont rarement révélatrices et surviennent habituellement au cours d'une sarcoïdose ancienne, en association avec d'autres atteintes viscérales, surtout pulmonaires et cutanées.
Elles peuvent toucher tous les os, mais surviennent essentiellement au niveau des mains et moins fréquemment des pieds.
Elles sont le plus souvent asymptomatiques et se présentent dans plus de 50% des cas sous la forme d'une dactylite sarcoïdosique avec gonflement des tissus mous péri-osseux.

- Dactylite :

C'est l'atteinte osseuse la plus fréquente.
Il s'agit de granulomes intra-osseux qui touchent surtout les mains (90% des localisations osseuses de la sarcoïdose), en particulier sur les 2èmes et 3èmes phalanges, de manière bilatérale et symétrique.
Elle est moins fréquente sur les phalanges proximales, les métacarpiens, les poignets et les pieds (ostéite de Perthes-Jungling).
On peut objectiver une infiltration des tissus sous-cutanés, responsable d'une déformation en saucisse ou en radis et d'un pseudohippocratisme digital.
La peau en regard est parfois violacée, cyanotique et les ongles fendillés.
Quelquefois, le patient décrit des douleurs et une raideur articulaire, surtout s'il existe des acro-ostéolyses.
Les lésions ostéolytiques se compliquent parfois de fractures pathologiques.
L'atteinte des pieds est superposable à celle des mains.
L'évolution est souvent favorable, avec résolution progressive des douleurs.

- Autres localisations osseuses (rares) :

L'atteinte du crâne est le plus souvent isolée et asymptomatique, découverte par des clichés radiographiques qui montrent des lacunes de taille variable à bords nets du crâne.
Au niveau de la face, on peut retrouver une lyse des os propres du nez, associée à un lupus pernio de la base de la pyramide nasale.
Exceptionnellement, il peut exister une atteinte des autres os de la face et de la base du crâne.

L'atteinte du rachis prédomine essentiellement sur la jonction thoraco-lombaire.
Elle est le plus souvent asymptomatique, mais il existe parfois des douleurs et une raideur rachidienne.
Elle touche surtout les patients jeunes et noirs.

L'atteinte du bassin est classiquement associée à des douleurs.

L'atteinte des os tubulaires longs est souvent asymptomatique.
Elle peut se compliquer de fractures pathologiques.
Elle survient surtout chez les sujets noirs.
Elle se localise essentiellement sur le 1/3 proximal et distal des os (en particulier l'avant-bras près du poignet).

La sarcoïdose peut toucher tous les os, et en particulier on peut retrouver une atteinte associée des côtes, du sternum, de la clavicule ou du calcanéum.

3) Manifestations musculaires :
Elles sont fréquentes et le plus souvent asymptomatiques.
Des symptômes sont présents chez 0,5-2,3% des patients, à type de myalgies, de fatigabilité musculaire, ou de syndrome polymyositique.
La biopsie du muscle gastrocnémien est presque toujours positive chez un patient porteur d'adénopathies hilaires et de signes compatibles avec une sarcoïdose.

On décrit trois formes d'atteintes musculaires :
- Une forme diffuse (la plus fréquente), à type de myopathie chronique, souvent peu douloureuse, qui touche surtout les ceintures, avec parfois amyotrophie et contractures musculaires.
On la rencontre chez les femmes âgées de 50-60 ans.
- Un syndrome myositique, avec myalgies diffuses et parfois contractures et hypertrophie musculaire.
Il est surtout proximal et symétrique et touche les patients de moins de 40 ans.
On retrouve un syndrome myogène à l'EMG.
- Une forme nodulaire (la moins fréquente), avec des nodules parfois palpables, localisée essentiellement aux membres inférieurs, avec parfois des contractures et des myalgies.

d) Autres manifestations extra-thoraciques :

Tous les organes peuvent être atteints.

L'atteinte des organes hématopoïétiques est fréquente, à type d'adénopathies périphériques et d'hépatosplénomégalie.

L'atteinte cutanée est fréquente (10-35%), à type de lésions non spécifiques (érythème noueux) ou de lésions spécifiques (sarcoïdes, lupus pernio).
Les sarcoïdes sont des lésions infiltratives enchâssées dans le derme, de couleur brun violacé, indolores et non prurigineuses.
Le lupus pernio est une lésion en placard rouge ou violacé de la face.

L'atteinte ophtalmologique n'est pas rare (20%).
On observe des nodules sarcoïdosiques de la conjonctive, une choriorétinite ou une uvéite antérieure.
Il s'agit d'un signe de gravité de la maladie.

L'atteinte des glandes salivaires est présente dans 10% des cas.

Il peut survenir une néphrocalcinose (5-10%) et une lithiase urinaire (1%).

Plus rarement, on peut retrouver des manifestations viscérales sévères, cardiaques, rénales, neurologiques (nerfs crâniens, paralysie faciale).

Il existe également des signes généraux, à type d'altération de l'état général, avec anorexie ou perte de poids.

3°) Biologie :

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(Chevalier 2002) (Valeyre 2005)

Au cours de l'atteinte articulaire aigue, la CRP est parfois augmentée.
Dans le syndrome de Löfgren, il existe un syndrome inflammatoire modéré et une augmentation du taux de l'enzyme de conversion chez 50% des patients qui n'est pas spécifique.
Ce syndrome est souvent associé avec les antigènes HLA B8 et DR3.
Il existe une anergie tuberculinique dans 60 à 80% des cas.

Au cours de l'atteinte articulaire chronique, on peut retrouver des auto-anticorps et en particulier des facteurs rhumatoïdes (10-47% des cas).
Des anticorps anti-nucléaires peuvent également être retrouvés (4-34% des cas).
Le liquide articulaire a une cellularité variable (> 1000 éléments/mm3), souvent à prédominance lymphocytaire.
La biopsie synoviale met en évidence un granulome épithélioïde et gigantocellulaire, sans nécrose caséeuse.

Au cours de l'évolution de la maladie, un syndrome inflammatoire biologique est inconstant.
On peut mettre en évidence une anémie hémolytique, une lymphopénie, une thrombopénie auto-immune, une hypergammaglobulinémie, une hypercalciurie (40%) et une hypercalcémie (5%).
La phosphorémie et les phosphatases alcalines sont normales.
Parfois, on met en évidence une augmentation de la 1-25 dihydroxyvitamine D3.
On retrouve une majoration de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

Dans les atteintes musculaires, on met parfois en évidence une augmentation des enzymes musculaires.
La biopsie musculaire montre un granulome épithélioïde et gigantocellulaire, sans nécrose caséeuse.

4°) Examens radiologiques :

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(Cotten 2005) (Karkowski 2008) (Khiar 2011) (Mabille 1996) (Mangino 2004) (Poyanli 2000) (Thelier 2009) (Valeyre 2005) (Yaghmai 1983)

a) Atteintes articulaires :

Dans l'atteinte articulaire aigue, les radiographies montrent quelquefois une tuméfaction synoviale, une raréfaction de l'os sous-chondral et parfois un gonflement des parties molles.
Dans le syndrome de Löfgren, les radiographies articulaires sont classiquement normales.
Dans l'atteinte articulaire chronique, les radiographies conventionnelles sont soit normales, soit montrent un pincement articulaire et des géodes.

b) Atteintes osseuses :

1) Atteinte osseuse des mains :
Sur le plan radiologique, les lésions lytiques sont les plus fréquentes, mais on peut observer rarement des lésions condensantes.
L'atteinte est plus souvent locale que diffuse.
On décrit 3 aspects radiologiques différents, essentiellement au niveau des phalanges moyennes et distales.
L'atteinte uni ou bilatérale est généralement asymptomatique.
- Type I : forme à grande bulle (la plus rare), à type de grande géode avec parfois une fracture pathologique.
- Type II : forme kystique circonscrite ou cystoïde (la plus fréquente), avec de multiples petites lacunes pseudokystiques, bien limitées, arrondies ou ovalaires, parfois confluentes ou polycycliques, localisées sur la tête des phalanges.
Les petites lésions pseudokystiques (granulomes sarcoïdosiques) sont intramédullaires ou excentrés et peuvent éroder la corticale.
Elles sont quelquefois finement cerclées d'un liseré d'ostéocondensation.
Parfois, il existe des zones de résorption ou de destruction plus diffuses, avec ostéolyse cortico-périostée étendue d'une ou de plusieurs phalanges, avec fracture, fragmentation et disparition de l'os (acro-ostéolyse) du fait de la confluence des granulomes.
Il n'y a pas de réaction périostée.
Les doigts sont déformés et tuméfiés.
- Type III : forme diffuse microgéodique " grillagée ", responsable d'une hypertransparence osseuse diffuse avec une dédifférenciation corticomédullaire.
L'aspect de l'os trabéculaire est réticulé en maille ou en nid d'abeille avec des travées osseuses épaissies et une corticale amincie.
Toutes ces formes peuvent être présentes sur un même os ou sur plusieurs os différents chez un même malade.

On peut également retrouver sur les clichés conventionnels une acro-ostéosclérose touchant surtout les dernières phalanges (phalanges ivoire) et un élargissement du foramen nourricier d'une phalange (sensibilité 50%, spécificité 90%).

2) Atteinte du crâne et de la face :
L'atteinte du crâne se traduit par des lésions lacunaires uniques ou multiples à l'emporte-pièce, de taille variable, le plus souvent asymptomatiques.
Ces lésions sont généralement associées à d'autres lésions de la sarcoïdose.
Leur mise en évidence doit faire discuter un myélome multiple ou des métastases osseuses.
Au niveau de la face, on peut retrouver une lyse des os propres du nez.
Exceptionnellement, il peut exister une ostéolyse des autres os de la face et de la base du crâne (sinus, rocher, orbite, mandibule), liée à un envahissement granulomateux.
La TDM est très utile pour préciser ces lésions.
Le diagnostic est apporté par la biopsie.
3) Atteinte des vertèbres :
Sur le plan radiologique, on observe des lésions ostéolytiques cernées d'un liseré de sclérose touchant surtout le corps vertébral et parfois un pédicule, en particulier au niveau de la charnière thoraco-lombaire.
On peut retrouver également une condensation d'un corps vertébral, des tassements vertébraux multiples ou des vertèbres ivoire.
Les localisations multiples ne sont pas rares.
Un aspect de pseudo-spondylodiscite, avec une image en fuseau paravertébral, mais préservation du disque a été décrit.
Le diagnostic différentiel de ces lésions englobe les métastases osseuses, la tuberculose, les lymphomes, les infections.
L'IRM met en évidence un hyposignal T1, un rehaussement après injection de gadolinium et un hypersignal T2, d'aspect non spécifique.
4) Atteinte du bassin :
La radiographie conventionnelle montre des condensations osseuses, parfois associées à des lésions lytiques avec une condensation périphérique.
Il a été décrit des sacro-iliites, parfois en liaison avec une spondylarthrite ankylosante associée.
6) Atteinte des os longs :
Sur le plan radiologique, on observe principalement des lacunes sans réaction périostée et parfois une ostéocondensation.
7) Autres atteintes osseuses :
La sarcoïdose peut toucher tous les os et en particulier on peut retrouver une atteinte associée des côtes, du sternum, de la clavicule ou du calcanéum.
Les lésions sont condensantes ou lytiques.
Les atteintes costales ne sont pas fréquentes.
On note des lésions ostéolytiques, condensantes ou mixtes, pouvant aboutir parfois à des fractures pathologiques.
L'atteinte sternale est rare.

c) Atteintes musculaires :

Dans les atteintes musculaires, l'IRM montre parfois les lésions musculaires.

5°) Scintigraphie osseuse :

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(Adelaar 1983) (Benelhadj 1996) (Cinti 1985) (Cotten 2005) (Elgazzar 2004) (Granier 2011) (James 1976) (Khiar 2011) (Kobayashi 2000) (Mabille 1996) (Mangino 2004) (Nijjar 2008) (Ortapamuk 2004) (Poyanli 2000) (Reginato 1976) (Sun 2001) (Thelier 2009) (Yaghmai 1983)

Le protocole d'examen comprend le plus souvent une acquisition dynamique centrée sur les zones périphériques douloureuses ou radiologiquement anormales.
Le balayage corps entier est systématique.
Une acquisition TEMP/TDM est systématique, en particulier sur les lésions axiales.

Dans les arthrites liées à la sarcoïdose, on objective une au temps tissulaire et au temps osseux en regard des articulations touchées.
Cette hyperfixation, souvent symétrique, touche les petites et moyennes articulations, et en particulier les chevilles, les genoux, les coudes, les poignets et les petites articulations des mains.
Dans l'atteinte osseuse, on observe une hyperfixation tissulaire et osseuse qui touche préférentiellement les doigts, et en particulier la 2ème et la 3ème phalange, de manière volontiers symétrique.
La fixation au niveau des orteils est moins fréquente, mais est semblable à celle des mains.
On peut d'autre part observer des foyers d'hyperfixation sur les os longs, le crâne, le bassin, les côtes, les corps vertébraux ou les sacro-iliaques.
Cinti et Coll ont montré la réversibilité des anomalies de fixation après traitement corticoïde.
Au niveau du rachis, les foyers d'hyperfixation prédominent sur le corps vertébral.
L'atteinte touche parfois plusieurs vertèbres et se localise classiquement sur le rachis thoracique.
Parfois, la scintigraphie osseuse montre de multiples foyers d'hyperfixation sur le squelette axial et le squelette appendiculaire qui peuvent faire discuter des métastases osseuses.
Un aspect en léopard ou en panda a été décrit et serait très évocateur de la sarcoïdose.

Des calcifications tissulaires avec fixation scintigraphique ont été décrites (vaisseaux sanguins, tissus mous péri-articulaires, poumons, estomac, reins, myocarde, peau, muscles squelettiques).

La TEMP/TDM localise les foyers d'hyperfixation en regard des articulations ou des pièces osseuses pathologiques.
Elle montre en regard de ces foyers, des lésions osseuses ostéolytiques, parfois entourées d'une ostéosclérose réactionnelle, avec destruction de l'os spongieux et quelquefois de la corticale ou des plages d'ostéocondensation.

La scintigraphie osseuse n'est classiquement pas indiquée de façon systématique dans la sarcoïdose.
Cependant, elle peut avoir un intérêt pour explorer les manifestations osseuses de la maladie.
Il s'agit en effet d'un examen très sensible, plus performant que la radiographie conventionnelle.
Les foyers d'hyperfixation sont classiquement plus nombreux et plus étendus que les anomalies radiologiques.
L'hyperfixation, certes non spécifique, permet un diagnostic précoce de l'inflammation et de la présence de granulomes.
Par ailleurs, la scintigraphie osseuse peut orienter un geste de biopsie.
Chez les patients dont la sarcoïdose n'est pas connue, la distribution particulière des foyers d'hyperfixation et leurs caractéristiques planaires et TEMP/TDM peuvent orienter le diagnostic.

La scintigraphie au Citrate de Gallium (67Ga) montre les atteintes extra-osseuses (peau, adénopathies, poumon, rate, glandes salivaires et lacrymales, muscles).
La fixation des lésions osseuses est plus médiocre.
Dans les atteintes musculaires, la scintigraphie au gallium met en évidence une fixation musculaire.

La tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodéoxyglucose montre une hyperfixation non spécifique en regard des lésions de la sarcoïdose.

6°) Evolution :

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(Thelier 2009) (Valeyre 2005)

L'évolution est spontanément favorable en 12 à 36 mois chez 50% des patients.
La maladie est mortelle dans 0,5 à 5% des cas, le plus souvent par insuffisance respiratoire (fibrose pulmonaire), hémoptysie foudroyante (aspergillose), insuffisance cardiaque ou atteinte neurologique sévère.

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7°) Bibliographie :

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Copyright & copy; 1998, Dr Ph Granier
Date de création : 19/04/11
Date de mise à jour :